Wees blij met nieuwe maar dure kankertherapie

OPINIE Precision-geneeskunde Nieuwe medicijnen leveren echt betere zorg op. Met een nationale inkoopclub en een nationale richtlijn kunnen de kosten in de hand worden gehouden.

Door: Geert Blijham, hoogleraar oncologie en bestuursvoorzitter van het UMC Vandaag praat minister Schippers met de Tweede Kamer over het probleem van de dure nieuwe geneesmiddelen. We gaan toe naar wat 'personalized' of beter 'precision-geneeskunde' wordt genoemd.

Geert Blijham was hoogleraar oncologie en bestuursvoorzitter van het UMC Utrecht. © De kankertherapie neemt daarbij het voortouw. Tot nu toe krijgen alle patiënten met borstkanker dezelfde chemotherapie, die dan bij slechts een minderheid werkzaam is en de overige patiënten alleen last bezorgt. Bij precision-geneeskunde wordt geprobeerd te begrijpen waarin kankercellen van elkaar en van normale cellen verschillen en worden geneesmiddelen tegen precies die verschillen gemaakt. Gevolg: behandeling toegespitst op de individuele patiënt, grotere kans op effect en minder bijwerkingen. De eerste successen zijn er al: door precision-geneeskunde is chronische myeloide leukemie een heel andere ziekte geworden en krijgen patiënten met borstkanker nieuwe en niet allemaal hetzelfde medicijn. Een zegen voor de zorg en toch een probleem? Veel van de nieuwe medicijnen komen oorspronkelijk uit de koker van onderzoekers aan universiteiten, ook in Nederland. Maar als eenmaal een veelbelovend nieuw middel is gevonden, moet het worden onderzocht op veiligheid en toepasbaarheid bij mensen. Dat soort onderzoek wordt terecht omgeven door veel eisen van zorgvuldigheid en is daardoor erg ingewikkeld en erg duur. De onderzoeksinstellingen dragen hun uitvinding dus, tegen betaling, over aan de farmaceutische industrie, die de kennis, omvang en middelen heeft om medicijnen op verantwoorde wijze bij de patiënt te brengen.

Prijs en aantal
Vroeger kregen 100 patiënten een middel dat maar bij 20 werkte

Waarom is dit nu wel en was dit vroeger geen probleem? Kort samengevat twee redenen: aantal en prijs. Aantal: omdat we in hoog tempo vanuit het wetenschappelijk onderzoek meer te weten komen over kankercellen en andere ziekteprocessen, worden er ook in hoog tempo mogelijke nieuwe geneesmiddelen bij patiënten onderzocht. Het aantal bruikbare nieuwe geneesmiddelen neemt toe. Prijs: elk van die geneesmiddelen is maar bruikbaar bij een beperkt aantal patiënten, namelijk degenen met precies die afwijking waar het tegen gericht is. Vroeger kregen 100 patiënten een middel dat maar bij 20 werkte, nu krijgen alleen die 20 patiënten het. Om net zoveel te verdienen, zou de prijs dus met een factor 5 omhoog moeten. Gevolg: de nieuwe geneesmiddelen zijn duur. Met deze beschrijving van het probleem zijn ook de sleutels voor de oplossing aangegeven. Die liggen in de woorden 'aantal' en 'prijs'. Eerst de prijs. In feite wordt de prijs nu bepaald door de farmaceutische industrie die daarvoor de instrumenten gebruikt die ons stelsel biedt. En dat zijn er nogal wat. Ziekenhuizen kopen in en proberen korting te bedingen. Maar individuele ziekenhuizen zijn nauwelijks partij voor internationale grootmachten. Hetzelfde geldt voor zorgverzekeraars die zich soms ook met de inkoop bemoeien, al dan niet met ziekenhuizen samen. Willen we in Nederland de beste prijs voor deze nieuwe middelen bedingen, dan kunnen we maar één ding doen: maximale inkoopmacht creëren.

Geen adviesprijzen zonder doorzettingsmacht en niet wachten op de meest geliefde vlucht vooruit: Europa zal het doen. Nee, één nationale club die centraal via stevige onderhandelingen deze middelen inkoopt. De dan bedongen en ongetwijfeld laagste prijs staat vast en is onveranderbaar onderdeel van de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars.

100.000 euro
Deze nieuwe en dure middelen drukken ons met de neus op de vraag: vinden we dit de moeite waard
Dan het aantal. Er is veel discussie over de vraag wat zorg mag kosten. Is het verantwoord 100.000 euro per patiënt uit te geven als daarmee de levensduur met
3 maanden wordt verlengd? Deze vraag wordt al enkele jaren van tafel naar tafel geschoven. Wij kunnen en willen zulke beslissingen niet in de spreekkamer nemen, zeggen de dokters stellig en terecht. Wij vinden dat de dokters dit soort beslissingen moeten nemen, zeggen de verzekeraars en politici, even stellig en minder terecht. Precision-geneeskunde zal ons ertoe dwingen iets te doen. Deze nieuwe en dure middelen drukken ons met de neus op de vraag: vinden we dit de moeite waard, in vakjargon: is dit 'kosteneffectief'? Vaak wordt gezegd: we weten te weinig om dat te kunnen beantwoorden als een nieuw middel op de markt komt. Dat zijn bijna altijd uitvluchten om er niet aan hoeven te beginnen. Het gaat niet om een precieze wetenschappelijke berekening en de uitkomst mag best 10 procent naast de waarheid zitten. Precision-geneeskunde stelt ons in staat de rekensom te maken: we kennen het aantal patiënten met die bepaalde afwijking, we weten hoe effectief het nieuwe middel is en we weten wat de farmaceutische industrie ervoor wil hebben. Meer is meestal niet nodig om een nationale richtlijn uit te vaardigen welke nieuwe middelen we in Nederland wel of niet in het basispakket opnemen. Het is aan de ziekenhuizen en zorgverzekeraars er dan op toe te zien dat die richtlijn wordt gehandhaafd. Ten slotte dit. De minister denkt het probleem van de nieuwe dure geneesmiddelen binnen het bestaande budget (inclusief de afgesproken jaarlijkse groei) op te lossen. Ik denk dat ze daarmee onderschat wat voor fantastische mogelijkheden er op ons afkomen. Ze moet dus rekening houden met extra budgetgroei ten behoeve van echt betere zorg. Maar met een nationale inkoop en een nationale richtlijn kan ze wel maximaal sturen aan het beheersbaar houden van zo'n groei. En ook dat is, naast de betere kansen voor patiënten, een groot goed.